Jak wypełnić wniosek?
Pobierz wniosek
Najpierw pobierz wniosek na komputer. Uzupełnij i wydrukuj lub od razu wydrukuj i wypisz odręcznie (najlepiej wielkimi, drukowanymi literami).
Wydrukowany wniosek możesz też pobrać w Urzędzie Miejskim w Środzie Wielkopolskiej przy ulicy Daszyńskiego 5:
- w Punkcie Obsługi Klienta na parterze,
- w sekretariacie Burmistrza Miasta na I piętrze,
- w pok. 209 na I piętrze.
Pola do wypełnienia we wniosku
-
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Wpisujesz tutaj imię i nazwisko osoby, która chce złożyć wniosek. Pole jest obowiązkowe. -
Miejsce zamieszkania.
Podaj swój adres zamieszkania i przedstaw informacje uprawdopodobniające, że jest to Twoje faktyczne miejsce zamieszkania (np. ksero pierwszej strony PIT).
Pole nie jest jednak obowiązkowe, ale w Budżecie Obywatelskim Gminy Środa Wielkopolska uczestniczyć mogą tylko mieszkańcy Gminy. -
Telefon kontaktowy
Podanie numeru kontaktowego nie jest obowiązkowe, ale jeśli go wpiszesz, wtedy łatwiej będzie nam się z Tobą skontaktować, np. w przypadku pytań czy konieczności uzupełnienia wniosku. -
Adres e-mail
Podanie adresu e-mail nie jest obowiązkowe, ale jeśli go wpiszesz, wtedy łatwiej będzie nam się z Tobą skontaktować, np. w przypadku pytań czy konieczności uzupełnienia wniosku. -
Tytuł projektu
Wymyśl jakiś chwytliwy, dobrze brzmiący tytuł projektu, który wpłynie na rozpoznawalność i łatwą identyfikację Twojego pomysłu. Najlepiej, gdyby odpowiadał na pytanie "co, gdzie i dla kogo?". Jednocześnie pamiętaj, żeby tytuł nie był za długi.
To właśnie tytuł projektu będzie umieszczony m.in. na liście do głosowania. -
Opis projektu
W opisie projektu możesz napisać już więcej. Jeśli nie starczy Ci wydzielonego miejsca, kontynuuj na oddzielnej kartce i dołącz ją później do wniosku.
Ten punkt daje Ci możliwość zaprezentowania swojego pomysłu. Opisz na czym on polega, jakie przyniesie efekty, dlaczego właśnie we wskazanym miejscu, kto z niego skorzysta. Im lepiej opiszesz pomysł, tym łatwiej będzie można zrozumieć co masz na myśli. -
Proponowana lokalizacja
Podaj lokalizację Twojego pomysłu. Wskaż adres, nr działki lub dodaj załącznik z mapą.
Nr działki możesz uzyskać w Systemie Informacji Przestrzennej Gminy Środa Wielkopolska. System daje również możliwość wydruku mapy. Pamiętaj, że realizacja Twojego pomysłu musi odbywać się na terenie należącym do Gminy. Pomoc w korzystaniu z Systemu Informacji Przestrzennej oraz informacje o terenach gminnych możesz uzyskać w Wydziale Geodezji i Gospodarki Przestrzennej Urzędu (pok. 204-205, I piętro) lub pod numerem telefonu 61 286 77 18.
Dokładny zapis w Wymaganiach jakie powinien spełniać projekt Budżetu Obywatelskiego Gminy Środa Wielkopolska (załącznik do uchwały nr XV/200/2025 Rady Miejskiej w Środzie Wielkopolskiej) brzmi "§ 2. ust. 13. W przypadku zadań, które wymagają lokalizacji na określonym terenie, musi on stanowić własność Gminy, przy czy nieruchomość nie może być obciążona prawem użytkowania wieczystego ani ograniczonymi prawami rzeczowymi.". -
Szacowany koszt
Przedstaw wstępne, aktualne ceny elementów, z których składa się realizacja Twojego pomysłu. Uwzględnij koszty związane z przygotowaniem i realizacją zadania, w tym np. stworzenie wymaganej dokumentacji, obsługę, zezwolenia, materiały, robociznę. -
Uwagi dodatkowe
To pole jest dla Ciebie. Możesz tutaj wpisać swoje uwagi, spostrzeżenia. Możesz pozostawić je puste. -
Podpis Wnioskodawcy
Pole na złożenie swojego podpisu. Jeśli jednak jesteś niepełnoletni, podpisać za Ciebie musi się Twój opiekun prawny. -
Załączniki.
Możesz zaznaczyć co dołączasz do wniosku.
Red. Mateusz Ślebioda